基本信息：患者王某 女性 39岁于2021-2-6入院
现病史：患者4月余前发现右侧舌缘 “玉米粒”大小肿物，偶有疼痛不适，自行用针划破形成溃疡，外用及口服药物（具体不详）后溃疡不愈，疼痛日渐加重。3天前于外院行局部活检，病理结果示：鳞状细胞癌。
既往史：否认“高血压”、“糖尿病” 、“冠心病”等系统病史。“乙型病毒性肝炎”病史近20年，未行治疗。3年前于石家庄长城中西医结合医院行 “胃黄色素瘤切除术”，无药物、食物过敏史。
专科情况：面部两侧对称，开口度、开口型正常，舌体居中，活动受限，46-48对应舌缘近舌腹处可见溃疡状肿物，侵及口底，边界不清，触诊约3.5cm x 2.5cm x 1.5cm大小，基底硬，触痛明显。余口内粘膜未见明显异常。
舌部肿物取检病理结果（2021-2-3 石家庄市中西医结合医院 109951）：鳞状细胞癌。
舌部肿物取检会诊病理结果（2021-2-5 河北医科大学第四医院 DH21-0074）：高分化鳞状细胞癌。
MRI（2021-2-7）：舌体右侧不规则异常信号，病灶长径约2.2cm，横径约1.7cm；两侧颌下及颏下稍大淋巴结，较大者短径约0.43cm。
【超声报告所见】 甲状腺右叶厚1.4cm，峡部厚0.2cm，左叶厚1.8cm。甲状腺回声不均，呈网格状，似两个结节相邻，形态尚规则，界清，内回声不均，可见多量短带样强回声斑。门结构不清，左侧大者0.6x0.4cm，右侧大者0.6x0.4cm，双侧颈血管旁未见明显异常。
【超声提示】 甲状腺左叶实性结节伴钙化(性质?)双侧气管旁沟多发淋巴结结构不清 报告日期:2021-02-06
耳鼻喉科会诊意见：甲状腺肿物考虑恶性，需行手术治疗，如病情允许，可同期行手术治疗
【影像表现】 胸廓结构无异常，气管及纵隔居中，纵隔未见肿大淋巴结，气管及主支气管开口通畅 ，右侧气管旁沟可见含气囊腔，两侧肺门不大。左肺上叶前段 (薄层72)可见磨玻璃密度结节，边缘尚清，长径约0.8cm。心影不大。增强扫描心脏及大血管未见异常。甲状腺左叶可见多发低密度结节，内可见多发钙化点，大者长径约1.9cm，肝左内叶可见局限性稍低密度影。
【影像诊断】 左肺上叶前段磨玻璃密度小结节，建议3-6个月复查;右侧气管旁沟含气囊腔;肝左内叶局限性低密度影，局灶性脂肪肝?甲状腺左叶病变，请结合超声。报告日期:2021-02-07
胸外科会诊：左肺上叶结节（考虑肺癌），建议我科情况稳定后行肺部结节手术治疗
舌癌-高分化鳞状细胞癌 、左肺上叶微小浸润性腺癌、甲状腺癌三原发癌
①右舌鳞癌扩大切除+甲状腺癌切除（同期）+肺癌切除术（二期）；
②术前新辅助+右舌鳞癌扩大切除+甲状腺癌切除（同期）+肺癌切除术（二期）；
患者及家属商议后要求行：术前新辅助+手术治疗±术后放/化疗的综合序列治疗。
治疗方案：于2021年2月10日至2021年3月4日行TPF方案化疗一疗程+尼妥珠单抗分子靶向治疗（200mg/w）*4周期；
临床疗效：舌癌疼痛较前减轻，口内舌癌肿物范围缩小，可进行抬舌动作，舌体活动度明显好转。
手术治疗：于2021年3月17日全身麻醉下行甲状腺全切+中央区双侧清扫+右舌鳞癌扩大切除术+右颈淋巴清扫术+左颏下岛状肌皮瓣制备+舌缺损修复+气管切开术。
第三阶段治疗：放射治疗（2021-5-18至2021-6-28）
治疗方案：放射野及放射剂量：Gtvtb为瘤床区，外扩0.3cm至PTVtb。CTV1包括PTV tb、右颈I～III区淋巴引流区。外扩0.3cm.至PTV1。CTV2包括颈部左侧I~ V区，右颈IV、V区，双锁上淋巴引流区。外扩0.3cm至PTV2。
处方剂量：PTVtb 66GY/30次，PTV1 60GY/30次，PTV2 54Gy/30次。脊髓Dmax=3757.9cGy，脑干3882.1cGy，双侧腮腺V30≤48。
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【影像表现】 右舌Ca综合治疗后，本次扫描示：舌体右侧部分缺如，可见脂肪填充影，局部未见占位征象及异常强化。口底密度均匀。上下颌骨骨质密度均匀，未见占位征象。鼻咽及口咽通畅，双侧咽隐窝存在，咽鼓管咽口通畅。颌下腺缺如。两侧梨状窝显示不清。双侧颌下、颏下、颈血管旁未见肿大淋巴结。甲状腺缺如。增强扫描颈部未见异常强化。胸廓结构无异常，气管及纵隔居中，右侧气管旁可见含气囊腔，纵隔未见增大淋巴结，气管及主支气管开口通畅，两肺门影不大，双肺可见多发微、小结节(薄层268)，较大者位于左肺上叶，长约7mm，呈磨玻璃密度。心脏不大。肝左叶可见钙化灶。
【影像诊断】 右舌Ca综合治疗后改变:甲状腺缺如，请结合临床;双肺多发微、小结节，建议定期复查;右侧气管旁憩室;肝左叶钙化灶。报告日期:2021-09-18
2021年9月29日全身麻醉下行胸腔镜下左肺上叶切除固有段切除术
术后辅助治疗：2021-12-14至2022-3-31行1疗程TPF+6周期尼妥珠单抗注射液（200mg/w）
相关副反应：2级放射性口咽黏膜炎；2级口干；1级放射性皮炎
1、尼妥珠单抗联合放化疗可用于局晚期舌癌患者的辅助治疗，不良反应可耐受；
2、尼妥珠单抗联合化疗作为术前新辅助治疗，有利于器官保存，提高患者生存质量；
3、尼妥珠单抗联合化疗可用于包含口腔鳞癌在内的多原发癌的治疗，有利于提高患者的生存期。
本病例是一个集舌鳞癌 、左肺浸润性腺癌、甲状腺癌为一身的典型三原发癌病例，患者是中年女性，KPS评分为90分，对生存质量有较高要求，经MDT讨论和与患者沟通后，选择的治疗方案是术前新辅助+右舌鳞癌扩大切除+甲状腺癌切除（同期）+肺癌切除术（二期）。
术前新辅助的方案为TPF+尼妥珠单抗（200mg/w，4周期），新辅助治疗后舌癌原发灶明显缩小，疗效评价为PR，治疗过程顺利，副反应可耐受，没有出现影响手术治疗的不良事件。
三原发癌经治疗后均控制良好，无疾病的复发和进展，表明尼妥珠单抗联合TPF化疗是一种安全有效的用药方案，值得在临床上推广应用，远期疗效有待观察。
